STRESUL PSIHIC

STRESUL PSIHIC

            Din punct de vedere istorico-lingvistic, prima folosire scrisă a termenului englez „stress” apare în Oxford English Dictionary, în secolul al XV-lea, desemnând o „solicitare” sau presiune fizică, sens care s-a păstrat actualmente în limbajul tehnic. Într-un dicţionar din 1704, termenul dobândeşte şi sensul de „dificultăţi, strâmtorări sau adversităţi” adresate unei persoane (nu unui lucru). În secolul al XIX-lea, el desemna „o solicitare asupra unui organ al corpului sau unei puteri a minţii”. Webster’s New Collegiate Dictionary (1981) defineşte stresul ca fiind „un factor fizic, chimic sau emoţional care produce tensiune corporală sau mintală şi poate fi un factor în cauzarea bolilor”. Termenul „stress” se foloseşte în forma sa netradusă în toate limbile de pe glob.

            Potrivit definiţiei lui Selye, stresul este definit ca „răspunsul nespecific al corpului la orice solicitare făcută asupra sa” şi că el este o „stare manifestată printr-un sindrom” (Sindromul general de adaptare). Roger Guillemin (1977) defineşte stresul ca fiind: „Stare tradusă printr-un sindrom  specific, corespunzând tuturor schimbărilor nespecifice induse astfel într-un sistem biologic”.

            „Stresul general” este definit actualmente (A. von Eiff) ca: „reacţie psiho-fizică a organismului generată de agenţi stresori ce acţionează pe calea organelor de simţ asupra creierului, punându-se în mişcare – datorită legăturilor cortico-limbice cu hipotalamusul – un şir întreg de reacţii neuro-vegetative şi endocrine, cu răsunet asupra întregului organism”.

           

            Sindromul general de adaptare, al lui Selye, se desfăşoară în trei stadii: alarmă, rezistenţă şi epuizare, caracterizate prin modificări fiziologice complexe, centrate pe activarea sistemului hipotalamus-hipofiză-suprarenală şi secreţia de hormoni corticoizi. Acestea au sens adaptativ, de creştere generală (a tuturor sistemelor) şi nespecifică (pentru stresori de orice tip) a rezistenţei organismului. Cannon a descris un caz particular al reacţiei de alarmă, reacţia de urgenţă, care este un caz hiperacut al primeia. În cazul reacţiei de urgenţă, un stresor foarte puternic este urmat de o fază de şoc (alterarea brutală a homeostaziei), şi nu de alarmă, după care urmează faza de contraşoc (restabilirea parţială sau totală a homeostaziei, prin mobilizarea extremă a resurselor organismului). După aceasta, se trece la stadiul al doilea, de rezistenţă la acţiunea stresorilor.

            Stresul propriu-zis nu este Sindromul general de adaptare (GAS), ci ceea ce rămâne după GAS. Din punct de vedere psihologic, stresul este reziduul emoţiilor respective.

            Lazarus şi Folkman definesc stresul drept un „efort cognitiv şi comportamental (cu exprimare afectivă pregnantă) de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările externe sau interne care depăşesc resursele personale”.

            În ceea ce priveşte stresul psihic, acesta a fost demonstrat printre primii de către Cannon, în experimentele asupra animalelor, în cadrul cărora a evidenţiat existenţa unui stres psihic experimental la animale.

            P.Fraisse defineşte stresul psihic ca „totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu-şi găsesc soluţia”. O definiţie mai largă a acestuia este dată de M.Golu, după care stresul psihic este „o stare de tensiune, încordare şi disconfort determinată de agenţi afectogeni cu semnificaţie negativă, de frustrare sau reprimare a unor stări de motivaţie (trebuinţe, dorinţe, aspiraţii), de dificultatea sau imposibilitatea rezolvării unor probleme”.

            Termenul de stres psihic, în definiţia lui obişnuită, reprezintă stresul psihic primar (rezultat al unei agresiuni recepţionate în sfera psihicului (conflicte şi suprasolicitări psihice induse de stimuli verbali, dar şi realizate prin concentrarea atenţiei, cu evocarea sau persistenţa unor imagini, sentimente); în cazul său, agenţii stresori psihici sunt posesori ai unei semnificaţii (ex: termenul „război”, capabil să declanşeze instantaneu reacţia de stres). Există şi „stres psihic secundar”, care este tot o reacţie de stres psihic, dar care survine ca o reacţie de însoţire sau chiar de conştientizare a unui stres fizic, biologic, căruia i se acordă o semnificaţie de ameninţare sau de altă natură. Pentru practica medicală, ne interesează stresul psihic secundar reprezentat de boală, în care sindroamele psihice sau somatice generează stres psihic secundar nou, cauzat de disconfortul psihic şi somatic, dar şi un stres psihic primar prin semnificaţia de pericol pentru viaţa sau integritatea individului sau pentru inserţia lui socio-profesională.

            Iamandescu consideră că stresul psihic reprezintă „un sindrom constituit de exacerbarea, dincolo de nivelul unor simple ajustări homeostatice, a unor reacţii psihice şi a corelatelor lor somatice (afectând cvasitotalitatea compartimentelor organismului), în legătură cu excitaţia externă şi internă exercitată de o configuraţie de factori declanşanţi (agenţi stresori) ce acţionează intens, surprinzător, brusc şi/sau persistent şi având un caracter simbolic, „de ameninţare”, alteori un rol extrem de favorabil pentru subiect (percepuţi sau anticipaţi ca atare de subiect). Alteori, agenţii stresori reprezintă excitanţi psihici cu rezonanţă afectivă majoră (pozitivă – eustres sau negativă – distres) sau surse de suprasolicitare a proceselor cognitive (atenţie, gândire etc.) şi voliţionale, dar cu menţiunea că stresul psihic are la bază în primul rând o participare afectivă pregnantă”.

            Stresul poate fi pozitiv (eustres) sau negativ (distres).

            Eustresul („stresul pozitiv”) are efecte benefice asupra organismului uman, apărând în cazul în care agenţii stresori au o semnificaţie favorabilă pentru individ. Aceştia declanşează afecte pozitive (bucurie intensă, extaz, triumf, râsul în hohote), iar aceste afecte se repercutează pozitiv asupra organelor şi aparatelor organismului. Eustresul mai apare în cursul unor stări emoţionale pozitive cuplate sau nu cu efort fizic moderat (ex. actul sexual sau jogging-ul). Eustresul este prin excelenţă acut. Repetarea frecventă a eustresurilor contribuie la creşterea imunităţii antiinfecţioase şi antitumorale, devenind o premisă a longevităţii.

            Distresul („stres psihic negativ”) este recunoscut unanim ca patologic. El produce, de obicei, suferinţă şi dezadaptare, ca urmare a contactului cu un agent stresor.

Distres		Eustres
Calitatea agenţilor stresori	Neplăcuţi, ameninţători, suprasolicitanţi	Plăcuţi, solicitare moderată într-un climat afectiv pozitiv
Tipuri de reacţii	Active: furie, ruşine, groază etc.; Pasive: tristeţe adâncă, neajutorare, nesiguranţă, lipsă de speranţă.	Bucurie, triumf, extaz, „senzaţii tari”, râsul în cascade, excitaţie sexuală, dragoste etc. efort fizic moderat.
Tipuri de situaţii	Conflict, suprasolicitare, frustrare, „examen”, pierderi majore (divorţ, deces, concediere etc.). N.B.Buddeberg şi Willi consideră: a) situaţie de distres activ – implicare activă prelungită, dar cu posibilitate de control redus; b) situaţie de distres pasiv – „pierderi”, fără posibilitatea oricărui control, cu caracter de lipsă de perspectivă şi „neajutorare”.	Câştiguri financiare şi morale, contemplare extatică, surse de râs, situaţii de provocare directă (ex. jocuri de noroc) sau indirectă (ex.filme poliţiste) în care subiectul este solicitat, dar activarea fiziologică rezultată are loc pe fondul siguranţei asupra controlului „provocării”.
Sistem imunitar	Inhibiţie	Imunostimulare

            După Shaffer (1982), stresul se manifestă prin trei categorii de simptome: somatice, psihice şi motorii.

            Simptomele somatice: bufeuri, transpiraţii, senzaţia de gură uscată, respiraţie superficială, senzaţie de presiune toracică, dureri toracice, palpitaţii, tahicardie, creşteri ale TA, cefalee, senzaţie de slăbiciune, perceperea bătăilor inimii, tulburări de tranzit, tulburări intestinale (crampe, peristaltism crescut), eructaţii, greţuri, vărsături, flatulenţă, micţiuni frecvente (chiar imperioase), oboseală, scăderea apetitului, senzaţii de frig sau de frison, insomnie, senzaţie de insuficienţă a aerului, ameţeli, parestezii.

            Simptomele psihice: anxietate, aprehensiune, fatigabilitate, depresie, iritabilitate, scăderea capacităţii de concentrare, distractibilitate, dismnezii, insomnie, coşmaruri, teamă de moarte sau de boală.

            Simptomele motorii ale stresului: tensiune musculară, dureri lombare, tremor, spasme musculare (similare unor ticuri), reacţii de tresărire exagerate, coordonare motorie diminuată, oftat frecvent, senzaţie de imobilizare, de paralizare.

            Stresul psihic are mai multe caracteristici:

·         este o interacţiune a subiectului cu situaţia stresantă, a cărei evaluare este condiţionată şi de „condiţiile interne” ale subiectului;

·         contextul social are un rol fundamental în generarea reacţiilor SP;

·         există diferenţe individuale mari în reacţiile la situaţiile stresante;

·         caracterul subiectiv al perceperii de către individ a unor solicitări, evaluate de către acesta ca depăşindu-i posibilităţile.

            Principalele grupe de agenţi stresori inductori de SP, după S.B.Sells.

1. Circumstanţe care surprind individul nepregătit să le facă faţă, în lipsa antrenamentului, incapacitate fizică şi intelectuală, de moment sau de fond;
2. Situaţii în care miza este foarte mare, şi în care calitatea vieţii subiectului depinde de un răspuns favorabil;
3. Gradul de „angajare” a individului (în funcţie de miză).

      Alte situaţii care se constituie ca agenţi stresori în SP (apud. Iamandescu):

§        „ameninţarea”: semnificaţia de anticipare a unui pericol;

§        „frustrarea”: ia naştere când un obstacol se interpune în realizarea unui scop;

§        „conflict”: situaţia creată de interferenţa a două sau mai multe solicitări cu motivaţii opuse, realizând o adevărată competiţie;

§        rezolvarea unor probleme dificile sau imposibile (în raport cu contextul situaţional);

§        suprasolicitarea peste limitele capacităţii intelectuale (inclusiv atenţie, memorie, rezistenţă la perturbaţii);

§        remanenţa unor stări afective negative;

§        suprasolicitarea şi/sau subsolicitarea.

            Clasificările stresului psihic se referă la clasificarea consecinţelor psihopatologice ale stresorilor de orice natură (nu exclusiv psihici). Alexandrescu, pornind de la mai multe criterii: magnitudinea absolută şi relativă a stresului, raportul său cu etapa de viaţă a subiectului (după Erikson), nuanţele de expectabilitate/inexpectabilitate şi controlabilitate/necontrolabilitate şi răspândirea generală a stresorilor şi efectul lor asupra omului „obişnuit”, consideră că există opt grupe mari de stres:

Ø      Grupa A: Stresul excepţional sau catastrofic – se referă la stresuri masive, acute, de regulă neaşteptate, evenimente ieşite din comun, din cotidian, deloc sau puţin influenţabile de către subiect şi care afectează pe oricine într-o măsură mare. Include:

-          dezastre şi calamităţi naturale (cutremure, uragane, inundaţii etc.);

-          dezastre şi catastrofe antropogene (război, lagăre de concentrare, bombardament, ruperi de baraje, poluări masive grave etc.);

-          accidente colective (transport, incendii, terorism, explozii etc.);

-          stresul catastrofic individual: violenţă nesexuală (tâlhării, agresiuni criminale), violenţă sexuală (viol), tortură, ostatici, accidente individuale sau în grup mic, pierderi majore neconcordante cu etapa de viaţă (decesul părinţilor pentru copil).

În această categorie, au importanţă pierderile suferite de victimă în urma evenimentului de viaţă şi răspunderea personală, aşa cum este ea percepută de către subiect (chiar dacă o face la modul delirant).

Clinic, patologia ocazionată de stresul catastrofic include: reacţii psihotice imediate, reacţii mai îndepărtate, de tip depresiv şi sechele la distanţă, de tipul tulburării de stres posttraumatic. La copii, stresul excepţional poate avea consecinţe negative majore asupra dezvoltării psiho-emoţionale şi chiar cognitive.

Ø      Grupa B: Stresurile vieţii – stresuri concordante sau necontradictorii cu etapele de viaţă, cu intensitate moderată, medie sau mare, care afectează pe oricine, dar într-o măsură variabilă (după vulnerabilitatea diferenţială individuală). Acest tip de stresuri este mai susceptibil de control şi influenţabilitate, deşi rămâne variabil, după caracteristicile subiectului.

Cuprinde şase subgrupe de stresori:

-          stresuri scurte: pierderi reale (rude îndepărtate, cunoştinţe etc.); pierderi simbolice (proiecte, năzuinţe, speranţe, afecţiune şi altele – dezamăgiri trecătoare ale vieţii);

-          stresuri legate de boala tranzitorie (curabilă);

-          stresuri cu post-efecte prelungite: pierderi reale (partener marital, copil, naşterea unui copil handicapat, moartea unei rude apropiate, a unui prieten); pierderi simbolice (idealuri sau ţeluri majore, valori sau constructe etico-morale; pierderi materiale majore;

-          stresuri cu acţiune prelungită: suprasolicitări lungi (familiale, profesionale, mixte); boală cronică (severă, incapacitantă şi/sau cu potenţial letal); conflicte cronice (relaţionale – cu intervenţia unui factor uman extern, şi intrapsihice – legate de discordanţa dintre posibilităţi şi aspiraţii/nevoi);

-          stări stresante: stresul existenţei ca handicapat sau cu sechele grave, stresul existenţei în condiţii precare financiare şi/sau de mediu;

-          stresuri legate de schimbări majore de statut, mediu sau condiţii de viaţă.

Clinic, stresorii acestei grupe pot genera tulburări nevrotice relativ structurate (tulburări/reacţii de readaptare sau ajustare), neurastenie, depresie de epuizare. Stresurile îndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltări patologice ale personalităţii. La persoanele mai vulnerabile şi/sau cu teren particular al personalităţii premorbide, pot apărea reacţii specifice şi intense, similare celor de la grupa A (psihotice, isterice, disociative). La copii, tulburările dezvoltării sunt mai rare, dar cele imediate sunt destul de frecvente: reacţii şi tulburări comportamentale, pseudofobii etc.

Ø      Grupa C: Stresuri care decurg din desfăşurarea neobişnuită a unor acte de viaţă obişnuite (comune, curente).

1.      Stresuri de geneză personologică individuală:

-          sancţionate legal (consecinţele legale ale unor acţiuni proprii);

-          fără consecinţe legale iminente (certuri, conflicte, violenţe, disfuncţii, habitudini patologice sau dăunătoare propriei persoane).

Elementul lor comun este „vinovăţia”, răspunderea subiectului în generarea lor, acestea fiind evenimente controlabile, produse mai ales prin deficit educaţional sau etico-moral, structurări dizarmonice ale personalităţii, ori datorită anturajului.

2.      Abuzuri şi discriminări

a.       abuzul infantil, varianta nesexuală – bătăi, lipsa îngrijirii, „stiluri extreme” de educaţie sau disciplină, exploatarea; varianta sexuală: incestul, exploatarea sexuală, abuzul sexual infantil întâmplător;

b.      abuzul determinat de sexul persoanei, cu sau fără solicitări sexuale; exploatarea sexuală; discriminările sexiste;

c.       abuzul sau discriminările determinate de vârstă, de regulă la vârstnici;

d.      alte abuzuri şi discriminări: religioase, politice, etnice, rasiale, geografice, individuale/de grup, societale (nazismul).

3. Iatrogeniile (stresuri produse de personalul din sănătate): cu abuz sexual/nesexual, prin malpraxis (incompetenţă, neglijenţă, eroare); cu consecinţe tranzitorii (remediale) sau iremediabile.

Aceste tipuri de stresuri pot produce vulnerabilităţi durabile, produc frustrări intense, care antrenează adesea mecanisme de apărare de tipul refulării, izolării, identificării cu agresorul, uneori sublimare. Abuzurile infantile se regăsesc adesea la pacienţii borderline. Factorii individuali influenţează masiv forma şi intensitatea tulburărilor de stres consecutive acestor agenţi stresori.

Ø      Grupa D: Stresul necazurilor şi solicitărilor cotidiene (Kanner, 1981) - nu induc prin ele însele tulburări psihopatologice diagnosticabile, dar pot determina vulnerabilizarea persoanei la agenţii stresori. Ex: prea multe lucruri de făcut, timp insuficient, prea multe responsabilităţi, gânduri deranjante, obligaţii sociale, stabilirea priorităţilor, rătăcirea sau pierderea lucrurilor, nu găseşti timp suficient pentru somn, probleme cu copiii, supraîncărcarea cu responsabilităţi familiale, neplăceri la serviciu.

Ø      Grupa E: Stresul endemic (Fried, 1982) – stresul general şi impersonal constituit de veştile proaste ale zilei sau epocii: inflaţie, şomaj, accidente, violenţă, riscuri de război etc. El are un rol de fond, neproducând patologie prin el însuşi; el depinde de factori „constituţionali”, dar şi de factori cognitivi-formativi. Este, prin excelenţă, incontrolabil şi impersonal.

Ø      Grupa F: Stresurile speciale – sunt stresuri doar pentru anumite tipuri de persoane bine delimitate, pentru alte categorii fiind absolut inofensive. Depind masiv de expunerile şi vulnerabilitatea individuală.

-          Subgrupa F1 – stresurile speciale condiţionate de expuneri particulare, incluzând stresul unor profesii şi ocupaţii cunoscute ca stresante (pompieri, militari, poliţişti) şi al unor profesii cu risc individual (medici, dispeceri, piloţi etc.). în general, vorbim aici despre stresuri profesionale, care au caracteristica de a fi mai puternic anticipabile şi controlabile (asumate prin alegerea profesiunii şi evitabile prin renunţarea la ea).

-          Subgrupa F2 – stresurile condiţionate de vulnerabilităţi individuale particulare:

a.       stresurile determinate de psihopatologia preexistentă; ex. de anxietatea fobică;

b.      stresul consecinţelor unor acte psihotice; ex. beţie patologică, comportament delirant-halucinator în psihoze majore;

c.       stresul amintirilor – evocarea sau retrăirea unor situaţii stresante anterioare;

d.      stresul sărbătorilor – cel mai adesea de Crăciun, dar şi la alte sărbătoriri, dificil mai ales prin conştientizarea acută a singurătăţii sau a vieţii inadecvate pe care o duce în raport cu alţii;

e.       stresul determinat sau facilitat de prezenţa unei patologii somatice, care modifică vulnerabilitatea.

Ø      Grupa G: Stresul experimental – nu are, de regulă, urmări patologice durabile. Se referă la proceduri de laborator, care induc, la voluntari, stresuri scurte şi strict limitate ca intensitate şi gamă de conţinuturi.

Ø      Grupa H: Stresul situaţiilor extremale – stresul experimental sau natural indus în legătură cu existenţa sau pregătirea pentru existenţa în medii intens nefavorabile vieţii omului (cosmos, regiunile polare, mari adâncimi sau altitudini, navigare solitară etc.). Este un stres asumat voluntar, în cunoştinţă de cauză, cu pregătiri care scad gradul de noutate şi imprevizibil al situaţiilor respective. Poate avea, totuşi, consecinţe negative, neclasificabile psihiatric.

            Lazarus arată că efectele factorilor stresori depind nu doar de proprietăţile acestora, ci şi de două atribute aparţinând personalităţii subiectului: calitatea răspunsurilor emoţionale şi strategiile de apărare mobilizate de către subiect.

            Vulnerabilitatea la stres reprezintă un pattern dinamic de interacţiune al unor trăsături stabile de personalitate, dar solicitate adesea ca părţi componente ale unui comportament relativ stereotip. Vulnerabilitatea la stres este un element favorizant pentru apariţia bolilor psihice, dar şi pentru cele psihosomatice (BPS), în cadrul cărora se asociază cu o vulnerabilitate de organ.

Principalele tipuri de personalitate ce conferă vulnerabilitate la stres:

§         tendinţe interpretative pe un fond de susceptibilitate crescută;

§         rigiditate, încăpăţânare;

§         tendinţe obsesive şi fobice, pe un fond psihic anxios;

§         tendinţe pronunţate egocentriste, de autoconformare;

§         impulsivitate, emotivitate crescute;

§         agresivitate, înclinaţie spre violenţă;

§         persoanele cu un grad înalt de introversie şi/sau neuroticism;

§         persoanele cu rigiditate psihică;

§         persoanele cu toleranţă scăzută la frustrare;

§         persoanele cu motivaţie de afirmare intelectuală sau de afiliere îngrădită de factori psihosociali adverşi.

Este tot mai acceptată ideea că tipul de personalitate nu mai este decât o componentă într-un complex de factori nespecifici care modulează răspunsul individual al organismului la agenţii etiologici; acesta include în mod necesar trăsături de personalitate, formate pe o matrice constituţională şi dobândite în cursul experienţei individului, şi manifeste în planul inserţiei şi interacţiunilor sale cu „reţeaua socială”, ca şi al situaţiilor concrete (evenimentele cu potenţial stresor). Termenul de vulnerabilitate la stres are o sferă mai largă de decât cea a tipului psihocomportamental A, descris de Friedman şi Rosenman.

Tipul psihocomportamental A este prezent la indivizi cu diferite tipuri de personalitate (psihastenic, isteric, paranoid etc.), care au însuşiri comportamentale asemănătoare faţă de realizarea unei sarcini (de obicei, profesionale) şi de raportare la cei din jur, posesori, prin aceste însuşiri, tipului comportamental A – dominat de sentimentul urgenţei şi cel al competiţiei.

Factori componenţi ai tipului psihocomportamental A: ambiţie maximă, nevoia de timp, nelinişte, nerăbdare, competitivitate, ostilitate cognitivă (gânduri duşmănoase, dsipreţ, supărare), ostilitate comportamentală (agresivitate verbală, fizică), implicare profesională majoră („workaholic”), mod de indeplinire a sarcinilor centrat pe performanţă. El este, în ansamblu, un „comportament înclinat să streseze individul, prin întrezărirea ameninţării acolo unde tipul B nu o vede, şi prin racordarea (prin determinism genetic) a mecanismelor psihofiziologice la reacţii organice exagerate”. Este un comportament cu caracter de factor de risc pentru boli psihosomatice.

Tipul C, „represiv”, descris de Temoshock, pe baza dimensiunii „reprimare/vigilenţă”, este considerat ca inductor de risc specific cancerului de sân. Caracterizat prin:

§         mecanisme de apărare puternice – incapacitatea de verbalizare şi de recunoaştere a emoţiilor;

§         un complex de reacţii negative secundare, cum sunt autodepreciere, sentimente de neputinţă şi de pierdere a controlului;

§         atitudine „raţională şi antiemoţională”.

Există o serie de mecanisme de coping ale individului, strategii conştiente de ajustare (cognitive şi comportamentale) elaborate pentru a face tolerabilă tensiunea interioară (stresul psihic) indusă de o situaţie potrivnică.

Există trei tipuri de ajustări (Suls şi Fletcher), în funcţie de centrarea individului pe problema apărută sau pe emoţia generată de problema respectivă:

I       „coping” (ajustare) centrat pe problemă („coping” vigilent) – evaluarea pe plan mental a unor posibilităţi avute la îndemână de subiect, în cazul stresurilor reversibile; subiectul se bazează pe experienţe anterioare pozitive, contează pe suportul social, solicită informaţii şi caută mijloace, elaborează un plan de acţiune;

I       „coping” (ajustare) centrat pe emoţii („coping” evitant), generat de situaţiile fără ieşire, ireparabile, având rol pozitiv în măsura în care nu depăşeşte o limită de timp. Este o strategie „pasivă”, de uitare, evitând confruntarea cu duritatea problemei şi cu soluţionarea acesteia. Subiectul apelează la mecanisme de apărare, cum ar fi: negarea, resemnarea, fatalismul, agresivitatea.

I       reevaluarea problemei – reducerea diferenţei între gradul de ameninţare şi propriile resurse (aşa cum sunt acestea resimţite de subiect), ceea ce duce la perceperea într-o manieră pozitivă a situaţiei („reinterpretare pozitivă”).

Lazarus şi Folkman (1984)	Carver şi colab. (1989)	Endler şi colab.(1998)	Smith (1993)
1.       confruntare; 2.       distanţare; 3.       autocontrol; 4.       căutarea suportului social; 5.       asumarea responsabilităţii; 6.       evadare/evitare; 7.       rezolvarea planificată a problemei; 8.       reevaluarea pozitivă	1.   coping activ; 2.   planificarea; 3.   eliminarea activităţilor concurente; 4.   reţinerea de la acţiune; 5.   căutarea suportului social instrumental; 6.   căutarea suportului social emoţional; 7.   reinterpretare pozitivă; 8.   acceptarea; 9.   negarea; 10.descărcarea emoţională; 11. apel la religie; 12.pasivitate mentală; 13.pasivitate comportamentală; 14.apel la alcool şi medicamente.	1. Orientare spre sarcină; 2. Orientare spre emoţie; 3. Orientare spre evitare	1. Evaluarea primară (aprecierea proprietăţilor AS): - relevanţa motivaţională (tema interesează sau nu subiectul); - congruenţa motivaţională (evenimentul este favorabil sau nefavorabil); 2. Evaluarea secundară („cântărirea” propriilor situaţii): - atribuirea responsabilităţii (persoana care va fi blamată sau creditată); - coping centrat pe problemă (utilitatea fiecăruia dintre subiecţi); - coping centrat pe emoţie (idem); - aşteptări viitoare (posibilitatea ca situaţia să se schimbe).

Rahe şi Arthur (1978) consideră că există 3 filtre principale menite să atenueze impactul negativ al agenţilor stresori:

J     perceperea agentului stresor şi evaluarea semnificaţiei sale;

J     mecanismele de apărare inconştiente;

J     eforturi conştiente:

      - planificarea acţiunii + solicitare de informaţii noi;

      - tehnici de relaxare + medicamente + distracţii + exerciţiu fizic.

Se poate vorbi şi despre o serie de trăsături cognitive-atitudinale care reflectă o atitudine generală faţă de viaţă a individului şi care sunt considerate „trăsături imunogene”:

1.      umorul – minimalizarea gravităţii evenimentelor;

                    - supraestimarea propriilor resurse de a le face faţă;

                    - strategie de ajustare capabilă să reducă impactul evenimentelor stresante;

2. rezistenţa (robusteţea) – aptitudine a individului de a fi neobosit, implicându-se în activităţi diverse. Are 3 componente: controlul perceput al evenimentelor, sfidarea dificultăţilor şi implicarea.

3. locul de control intern – mentalitatea individului conform căreia tot ce i se întâmplă i se datorează lui în mare măsură (şi nu destinului) şi că este responsabil pentru ceea ce i se întâmplă;

4. autoeficacitatea – viziune asupra evenimentelor stresante, conform căreia: subiectul consideră că evenimentele stresante pot fi modificate, atenuate, chiar preîntâmpinate de către orice individ (locus of control intern); subiectul consideră, în virtutea unei încrederi în forţele proprii, că poate stăpâni sau limita acţiunea nocivă a unor astfel de evenimente (autoeficacitatea).

5. coerenţa.

IMPLICAREA STRESULUI PSIHIC ÎN PATOGENEZĂ

Stresul psihic este implicat ca factor etiopatogenic în bolile interne (prioritar asupra acelor aparate şi organe cu o bogată inervaţie vegetativă – cardiovascular, respirator, digestiv) şi asupra unor funcţii generate – metabolice, imunitare - cu rol major în păstrarea parametrilor homeostatici ai organismului.

SP participă în mai multe situaţii la geneza bolilor interne:

a)      participă la constituirea bolii:

·         boala este declanşată aparent exclusiv de factorul psihogen (ex. debuturi bruşte ale hipertensiunii arteriale după un stres major);

·         boala este produsă şi declanşată de un complex de factori etiologici care acţionează sumativ cu stresul psihic (excesul de sare în alimentaţie, instalarea obezităţii etc.);

b)     participă la ritmarea puseelor evolutive ale bolii odată constituite:

-          participarea aparent exclusivă (ex. reactualizarea ulcerului duodenal în sesiunile de examene, la studenţi);

-          declanşarea alternativă de către unii factori etiologici specifici bolii.

c)      participă la întreţinerea evoluţiei prelungite sau cronice a unei boli şi inducerea apariţiei unor complicaţii;

d)     participă ca factor declanşant direct al decesului într-o afecţiune ajunsă în stadiul final evolutiv şi în care o gamă de agenţi etiologici pot precipita sfârşitul letal al bolii.

Bolile somatice cu participare prioritară etiologică a SP:

ð     bolile psihice – în primul rând psihogeniile (unde există o declanşare exogenă prin SP, aproape exclusivă a bolii);

ð     boli endocrine – boala Basedow, dar şi alte afecţiuni endocrine: „nanismul psihosocial”, „hipocorticismul cronic” etc.;

ð     bolile psihosomatice – (teren ce include atât ponderea crescută a etiologiei psihogene, cât şi existenţa unui anume tip de personalitate a bolnavului, ambele conjugate cu un teren receptiv la SP);

ð     unele boli infecţioase cu componentă psihogenă importantă: tuberculoza, zona zoster, hepatita epidemică cu virusul A;

ð     unele boli metabolice: diabetul zaharat, obezitatea, anorexia nervoasă etc.;

ð     anumite cazuri de neoplasm.

În orice boală, chiar cu etiologie unică (ex. accidente cu consecinţe ortopedice) există implicaţii ale SP, din punct de vedere al circumstanţelor de producere (ex.accidentul pe fond de enervare), dar şi al evoluţiei bolii (timpul necesar vindecării).

Poenaru arată că SP produce un dezechilibru între organism şi mediul extern sau intern, caracterizat printr-o evoluţie ascendentă în 4 faze:

-          I şi II - de suprasolicitare a mecanismelor centrale şi funcţionale executive;

-          III – de disfuncţie a mecanismelor de neuroreglare şi a mecanismelor funcţionale, apar tulburări psihice şi psihosomatice (7 tipuri de sindroame: tulburări ale somnului, spasmofilie, nevroze reacţionale, distonii neuro-vegetative, sindroame dismetabolice (obezitate şi stări prediabetice), HPA, algotimii.

-          IV – de somatizare mono- sau pluriorganică – apar boli psihosomatice (rol fundamental al predispoziţiei de organ şi rol de adjuvant jucat de factorii nepsihogeni).

În cadrul acestei luări în considerare a rolului SP în declanşarea unor boli somatice, o atenţie deosebită merită tulburările şi bolile psihosomatice (bolile psihosomatice fiind răspunzătoare de mai mult de 80% din mortalitatea populaţiei globului pe caz de boală).

Reacţiile psihosomatice la stres sunt reversibile în 99% dintre cazuri. Efectele stresului pe termen scurt (stresul acut) sunt reprezentate de un evantai larg de modificări în plan psihologic predominant în sfera cognitivă şi, mai ales, afectivă, însoţite de o serie de corelate („concomitenţe”) somato-viscerale sau corelate fiziologice ale emoţiilor care, pentru un individ „netarat” nu lasă urme.

Aceste modificări se pot prelungi uneori mult timp după dispariţia agentului stresor. Vorbim atunci de efecte poststres – tulburări funcţionale psihice şi psihosomatice apărute în cadrul stresului şi coexistând iniţial cu modificările în plan psiho-comportamental specifice stresului şi persistând în grade variabile după încetarea acţiunii agentului stresor. Ele pot fi ierarhizate în concomitenţe emoţionale, tulburări psihosomatice şi boli psihosomatice.

Modificări reversibile
Aparate	Componente psihofiziologice normale ale reacţiei (corelate somatice ale emoţiei)	Tulburări psihosomatice (tulburări mai intense, mai durabile)	Boli psihosomatice (tulburări „fixate”, apar constant leziuni histopatologice)
Cardio-vascular	Tahicardie, fluctuaţii tensionale	Palpitaţii, lipotimii, sincope, hiper sau hipotensiune	Tahicardie paroxistică, coronaropatii, HTA, arterioscleroză, Boala Raynaud
Respirator	Suspin, tahipnee	Dispnee nevrotică, opresiune respiratorie	Astm, tuberculoză, frenocardie
Digestiv	Inapetenţă, greutate („bulgăre”) epigastrică, greaţă	Bulimie, inapetenţă, spasme, diaree, constipaţie	Ulcer gastric sau duodenal, colon iritabil, rectocolită ulcero-hemoragică
Urinar	Polakiurie	Retenţie urinară, cistalgii cu urini clare	Enuresis
Locomotor	Tensiune musculară, lipotimie	Curbatură, cervicalgii şi lombalgii, astenie musculară	Poliartrită reumatoidă, unele reumatisme abarticulare
Endocrin	Reacţii diencefalohipofizare şi consecinţele lor, descărcare catecolaminică	Amenoree, dismenoree, hipoglicemie	Hipertiroidism, tulburări de dinamică sexuală
Nervos	Tremor	Cefalee, epilepsie „funcţională”, hiperstezii	Migrenă
Genital	Secreţii ale mucoaselor, erecţie	Impotenţă, frigiditate, vaginism, sterilitate	Ovarită sclerochistică, fibrom
Vizual	Lacrimi	Inflamaţii
Cutanat	Paloare, roşeaţă, încălzire, răcire	Prurit (generalizat sau localizat – vulvar, anal)	Urticarie, angioedem, eczeme, peladă, psoriazis
ORL	Modificări ale vocii, „nod în gât”	Afonie, disfonie (mai frecvent), „voce gâtuită” şi strănuturi în salve, blocaj nazal.	Rinită spasmodică (vasomotorie), sindrom vertiginos

Tulburările psihosomatice reprezintă modificări ample şi durabile (dar reversibile) ale proceselor fiziologice, ca urmare a unei stări de excitaţie psihică anormală, cu atributele unui SP. După Weiss, există 3 criterii de definire a unei tulburări psihosomatice:

-          existenţa unor evenimente „stresante” în viaţa bolnavului;

-          demonstrarea faptului că şi la alţi indivizi, evoluţia TPS respective poate fi influenţată de aceste condiţii stresante;

-          existenţa unei legături specifice între un anumit tip de eveniment şi un anumit ordin de simptome somatice;

-          proba terapeutică (Iamandescu) (la medicaţia psihotropă sau psihoterapie) se soldează cu dispariţia sau atenuarea simptomelor respective.

Tulburările psihosomatice au un caracter funcţional şi reversibil. Ele apar episodic la individul sănătos sau la bolnavii nevrotici, ori la bolnavul cu afecţiuni organice, în cazul SP, iar la o repetare sau intensitate crescută, ancorează în organicitate, în funcţie şi de terenul de organ.

Bolile psihosomatice reprezintă „acele boli organice survenite la un individ cu un anume tip de personalitate, determinate de o constelaţie de factori etiopatogenici, în rândul cărora factorul psihogen joacă un rol important şi fiind condiţionate obligatoriu de preexistenţa unui teren de organ vulnerabil la acţiunea stresului psihic. Ele se caracterizează prin acuze subiective şi obiective somatice intricate, mai mult sau mai puţin, cu o simptomatologie psihică şi capabile de o reversibilitate morfofuncţională şi clinică variabilă din care cauză BPS prezintă adesea o evoluţie relativ discontinuă, în puseuri, pe un fond de acalmie clinică (mai puţin morfofiziopatologică)”.

	TULBURĂRILE PSIHOSOMATICE	BOLILE PSIHOSOMATICE
Definiţie	- tulburări funcţionale de cauză psihică ample şi prelungite; -reversibilitate totală, dar întârziată	Boli organice la un individ cu un anume tip de personalitate, condiţionate de un teren de organ vulnerabil la SP.
Caracteristici	- cauzate de stresul psihic; - manifestări expresive ale emoţiilor (Freud); - legătură evidentă între eveniment şi simptome somatice; - apar constant şi asemănător la mai mulţi indivizi; - probă terapeutică.	- au o bază organică; - coexistă cu TPS apărute la:         - acelaşi organ lezat;         - alte organe; - reversibilitate parţială; - evoluţie relativ discontinuă (în pusee)
Instalare cronologică a leziunilor	- stres psihic → TPS - repetabile sau reversibile	- alterare organică → BPS - ireversibile
Model bio-psiho-socio-ecologic al bolii – cu relevarea rolului etiologic al factorului psihic	- suprasolicitarea unor organe fragile; - inserate într-un context etiologic pluri-factorial al principalelor boli contemporane sau apărând pe un teren somatic indemn (reversibile, de regulă)	- Factori etiopatogenici: A. Predispoziţie (meiopragie) de organ: genetic, dobândită; B. Factori psihici şi factori specifici organului afectat; 1. - evenimente de viaţă;     -determinanţi biologici şi fizico-chimici;     - comportamente nocive pentru sănătate (fumat, sedentarism, droguri etc.)
Comportamente nocive pentru sănătate, cu „rădăcini” psihice	-fumat, sedentarism, supra- alimentaţie, exces de alcool, cafea, droguri.	2. Tip comportamental: A – boli coronariene, ulcer, hipertensiune etc; C – neoplazii, infecţii cronice
Vulnerabilitatea faţă de stresul psihic		3. Personalitate: a) Trăsături de personalitate accentuate; b) Alexitimie.

Medicina tulburărilor şi bolilor psihosomatice a atras după sine o viziune psihosomatică în medicină, în ceea ce priveşte abordarea actului medical. Ea presupune o viziune integrativă asupra actului medical, considerat dintr-o dublă perspectivă: medicală propriu-zisă şi psihologică.

Obiectivele acestei abordări:

-          centrarea demersului medicului pe pacient;

-          stabilirea, împreună cu pacientul, a planului terapeutic.

Abordarea psihosomatică presupune introducerea în cadrul examenului clinic, în special la nivelul anamnezei, a unor elemente de investigaţie asupra rolului factorilor psihici în dinamica bolii (alături de ceilalţi agenţi etiologici), dar şi dintr-o considerare atentă a elementelor psihologice ale dialogului cu bolnavul (Iamandescu, 1999).

În 1996, Luban Plozza, Laederach-Hofmann, Knaack şi Dickhaut, în lucrarea „Medicul ca medicament”, concep o strategie de abordare psihosomatică pentru bolnavii cronici cu afecţiuni patologice psihosomatice, ca şi pentru pacienţii cu probleme de ordin psihologic, care se consideră bolnavi şi aşteaptă vindecarea unor tulburării somatice:

a)      Evaluarea psihologică a bolnavului „la prima vedere” (prima impresie), care vizează:

-          stabilirea contactului vizual cu bolnavul, inclusiv considerarea limbajului nonverbal;

-          semnele exterioare de boală;

-          evaluarea stării emoţionale a acestuia;

-          trăsăturile dominante de personalitate: dependenţii, inhibaţii, agresivii, apaticii şi psihastenicii (hiperscrupuloşii), deoarece pentru fiecare categorie se poate adopta un comportament „de întâmpinare” şi de relaţionare ulterioară;

-          modul de prezentare a simptomelor.

b)      Evaluarea caracterului funcţional sau organic al acuzelor bolnavului

-          tulburări funcţionale apărute în cadrul unui stres psihic acut sau cronic (cu excese de alcool, fumat, cafea, medicamente);

-          tulburări funcţionale somato-psihice (tulburări psihice de cauză somatică) secundare unei boli ale cărei acuze subiective sau obiective sunt ignorate;

-          tulburări funcţionale coexistând cu tulburări organice ale bolii de bază şi apărute datorită stresului psihic secundar, produs de acesta din urmă;

c)      Analiza sistematică a psihologiei bolnavului:

1.      conduita de întâmpinare antistres:

§         climat relaxant;

§         asigurări verbale şi nonverbale;

§         anamneză liberă, centrată ulterior pe simptome.

2.      este un pacient stresat?

§         Acut – stresul este cauza consultaţiei (centrată pe liniştirea pacientului);

§         Cronic – simptomele acuzate sunt expresia unui stres psihic cronic;

3.      evaluarea psihologică a bolnavului (prin anamneză):

w        nivel intelectual şi statut socio-economic;

w        trăsături de personalitate afective dominante;

w        comportament/atitudini: faţă de doctor (cooperant/permeabil), faţă de profesie, tip relaţional;

w        schiţă biografică + viaţă intimă:

            - comportament/atitudini;

            - nivel de aspiraţii şi de posibilităţi (+ raportul dintre ele);

            - sunt satisfăcute cele 3 nevoi psihologice (Linton): afiliere, securitate pe termen lung, noutate?

            - domină motivele biologice sau sociale?

            - viaţa sexuală.

w        Factori de risc psihocomportamental: fumat, alcool, sedentarism, supraalimentaţie, droguri;

4. context existenţial stresant:

            - actual;

            - antecedente (în ultimele 6 luni) sau momente importante legate de îmbolnăviri;

            - ierarhizarea intervenţiei factorului psihic în declanşarea manifestărilor clinice subiective şi obiective: exclusivă, alternativ cu alţi factori, sumativ;

            - ponderea participării stresului psihic: minimă, moderată, importantă;

5. rolul psihoterapiei + apelul la psiholog.

d)     Relaţionarea simptomatologiei (sau a unei părţi din simptome) cu stresul psihic şi ierarhizarea intervenţiei acestuia în contextul plurietiologic al bolii.

e)      Iniţierea unor elemente de psihoterapie de susţinere.