Toxicomaniile şi alcoolismul
Adicţia – comportamente sau procese caracterizate prin acte repetate în care predomină dependenţa faţă de o situaţie sau un obiect material care este căutat şi consumat cu aviditate. Dependentul deviază toate celelalte centre de interes, cu incapacitatea de a alege să nu realizeze gestul adictiv care nu constituie neapărat o experienţa agreabilă. În sens larg, adicţia se referă nu doar la alcoolism şi toxicomanie, în sfera sa putând fi incluse bulimia, toxicofilia medicamentoasă, jocul patologic, autoagresiunea etc. Comportamentul adictiv este văzut ca eşec în faţa unei obligaţii, ce pune la îndoială capacitatea de a reuşi (sentimentul incompetenţei social-profesionale).
Din perspectivă psihanalitică, modelul adictiv se bazează pe inexistenţa relaţiilor genitale, obiectul investit libidinal fiind unul parţial. Esenţială este anxietatea de separare, dispariţia sau posibila dispariţie a obiectului fiind echivalentă pentru subiect cu un sentiment de vid, de pierdere a limitelor, de inexistenţă. Comportamentul adictiv se referă în primul rând la axa narcisică, reprezentând un eşec de introiecţie, o tentativă paradoxală de renaştere, de unificare cu sinele, de identificare.
Din perspectivă psihodinamică, actele adictive pot fi descrise plecând de la modelul freudian al “experienţei primare a satisfacţiei” (model originar al raporturilor dintre corp şi dorinţă). Actul adictiv se situează între nevoia psihologică şi halucinaţia satisfacţiei, realizând un surogat al experienţei primare a satisfacţiei.
Din perspectivă clinică şi psihopatologică, modelul adicţiei se referă în principal la analizarea anumitor comportamente concrete considerate ca aparţinând registrului adicţiilor.
1. Alcoolismul
Alcoolismul este o boală primară, cronică, adesea progresivă şi fatală. Manifestările şi dezvoltarea alcoolismului sunt influenţate de factori genetici, psihosociali, de mediu. Simptomele alcoolismului pot fi continue sau periodice. Caracteristici:
· Scăderea controlului asupra consumului de alcool;
· Interesul crescut pentru alcool;
· Consumul susţinut de alcool în ciuda conştientizării efectelor adverse;
· Distorsiuni în gândire – negarea consumului.
Factori epidemiologici implicaţi în apariţia tulburării
Problemele legate de alcool încep de obicei de la vârsta de 16 ani până la circa 30 de ani. Prevalenţa abuzului/consumului de alcool este de 13.6% în populaţia generală. Problemele medicale induse de alcool reprezintă 7.4%. Doar 22% dintre alcoolici apelează la servicii medicale de specialitate. 53% dintre alcoolici au o boală psihică, în relaţie de comorbiditate cu alcoolismul. 45% dintre pacienţii alcoolici au diverse tulburări psihice şi somatice legate de consumul de alcool.
Complicaţii ale acoolismului
Complicaţiile medicale sunt următoarele: gastrită, pneumonie, insuficienţă hepatică, ulcer, pancreatită, hematom subdural, cardiopatie, anemie, neuropatie periferică, psihoză Korsakoff, demenţă alcoolică. Alte complicaţii pot fi: creşterea riscului de apariţie a cancerului la limbă, laringe, faringe, esofag, stomac, ficat, pancreas; creşterea criminalităţii (violuri, pedofilie, tentative de crimă, homicid, suicid); creşterea numărului de accidente rutiere etc..
Predispoziţie şi factori de risc în alcoolism
Există o interacţiune complexă între factori de mediu, vulnerabilitate, factori familiali, factori culturali. Factorii genetici au o mare pondere în alcoolism. Factorii ereditari au influenţă prin transmiterea unor deficienţe ca secreţia de serotonină, endorfine. Există tulburări de personalitate care se asociază adesea cu alcoolismul (borderline, antisocială). Alcoolismul se asociază adesea cu: tulburările de somatizare, anxietate, depresie. Un consum prelungit poate preceda apariţia atacurilor de panică sau tulburării de anxietate generalizată şi poate urma după antecedente de agorafobie şi fobie socială (alcoolul autoadministrat în scop anxiolitic).
Circumstanţe patologice induse de alcool
1. intoxicaţia alcoolică
2. sevrajul necomplicat
3. sevrajul complicat cu convulsii
4. delirium tremens
5. tulburarea psihotică indusă de alcool (psihoza alcoolică)
6. tulburarea amnezică indusă de alcool
7. boli neurologice
8. boli hepatice.
1. Intoxicaţia alcoolică – variază de la ebrietate uşoară la insuficienţe respiratorii, comă şi deces. Cei care nu au toleranţă la alcool pot dezvolta gradual disforie, incoordonare motorie, ataxie, anestezie, comă, deces.
2. Delirium tremens – confuzie, dezorientare, denivelare câmpului de conştiinţă, tulburări de percepţie. Apar frecvent ideile delirante, halucinaţii terifiante, vii (micropsii, zoopsii), agitaţie, insomnii, febră, hiperactivitate neurovegetativă. Simptomele apar la 2-3 zile după un consum semnificativ de alcool, cu intensitate maximă în ziua 4-5. La alcoolicii cronici există un pattern repetitiv de delirium tremens de-a lungul vieţii. Netratat durează circa 4-5 săptămâni, iar cu tratament simptomele se ameliorează după 3 zile.
3. Tulburarea psihotică indusă de alcool (psihoza alcoolică) – halucinaţii auditive marcante pentru cel puţin 1 săptămână care apar la scurt timp după reducerea sau sistarea consumului abuziv de alcool. Pacientul reacţionează la aceste halucinaţii cu teamă, anxietate, agitaţie psihomotorie. Diagnosticul pozitiv se pune conform consumului recent de alcool în doze mari şi în absenţa schizofreniei sau maniei.
2. Toxicomania
Toxicomania reprezintă un consum patologic, cronic sau acut, impulsiv, de substanţe care modifică starea afectivă sau de conştiinţă. Este rezultatul unor interacţiuni patogene din copilărie. Dependenţa de substanţă se caracterizează prin tendinţa de creştere progresivă a dozelor de drog şi prin imposibilitatea de a opri consumul; dacă acesta este oprit, se instaleaza sevrajul.
Criterii de diagnostic pentru intoxicaţia cu o substanţă (DSM-IV)
A. Apariţia unui sindrom ireversibil specific datorat ingestiei unor substanţe (sau expunerii la o substanţă); substanţe diferite pot produce sindroame similare/identice.
B. Modificările psihologice sau comportamentale dezadaptative, semnificative clinic sunt datorate efectului substanţei asupra SNC (beligeranţă, labilitate afectivă, deteriorare cognitivă, deteriorarea judecăţii, deteriorarea funcţionalităţii sociale sau profesionale) şi apar în cursul consumului de substanţă sau la scurt timp după aceea.
C. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mentală.
Sevrajul – stare de rău subiectiv, intens, în care pacientul caută să obţină prin orice mijloace drogul, însoţită de o perturbare biologică neurovegetativă şi dismetabolică de amploare şi, uneori, de moarte.
Criterii de diagnostic pentru abstinenţa de o substanţă (DSM-IV)
A. Dezvoltarea unui sindrom specific datorat încetării sau reducerii consumului de substanţă care a fost excesiv şi prelungit.
B. Sindromul specific substanţei cauzează suferinţă sau deteriorare clinică semnificativă în domeniul social, profesional sau alte domenii de funcţionare.
C. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt mai bine explicate de altă tulburare mentală.
Craving sau apetenţa pentru o substanţă
Este o nevoie imperioasă de a consuma o substanţă cu efect psihotrop şi căutarea compulsivă a acesteia. Joacă un rol important în apariţia dependenţei, reprezentând o punte către aceasta. OMS o defineşte ca dorinţă de a experimenta din nou efectele unei substanţe consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei trăiri, concentrându-se pe procurarea drogului, în pofida oricărui risc.
Dependenţa de o substanţă
Reprezintă tulburarea comportamentală definită prin: dorinţa puternică, compulsivă de a utiliza o substanţă psihoactivă; dificultatea de a opri consumul; comportament de căutare a drogurilor, cu acapararea progresivă a întregii existenţe de către acest fenomen. Dependenţa fizică, caracterizată prin apariţia sevrajului, include: efectele somatice ale utilizării repetate a substanţelor respective, toleranţa şi sevrajul. Dependenţa psihică este reprezentată de craving şi căutarea compulsivă a substanţei, nevoia de a menţine şi regăsi senzaţia de plăcere, satisfacţia, stimularea pe care o aduce substanţa, dar şi de a evita senzaţia de rău psihic care apare în lipsa consumului.
Criterii de diagnostic pentru dependenţa de o substanţă (DSM-IV)
Un pattern dezadaptativ de consum al unei substanţe duce la o deteriorare sau suferinţă semnificativă clinic, care poate surveni oricând într-o perioadă de 1 an, manifestată prin 3 sau mai multe din următoarele simptome:
1. toleranţă, definită prin oricare dintre următoarele:
a. necesitatea creşterii considerabile a cantităţii de substanţă pentru a ajunge la intoxicaţie sau la efectul dorit;
b. Diminuarea semnificativă a efectului la consumul continuu al aceleiaşi cantităţi de substanţă;
2. sevraj, manifestat prin oricare dintre următoarele:
a. sindromul de abstinenţă caracteristic pentru substanţă;
b. aceeaşi substanţă (sau una strâns înrudită) este consumată pentru a uşura sau evita simptomele de abstinenţă;
3. substanţa este luată adesea în cantităţi mai mari, în decursul unei perioade mai luni de timp decât se intenţiona;
4. există o dorinţă persistentă sau eforturi ineficiente de a înceta sau de a controla consumul de substanţă;
5. foarte mult timp este pierdut în activităţi necesare obţinerii substanţei, consumului substanţei sau recuperării din efectele acesteia;
6. activităţi sociale, profesionale sau recreaţionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de substanţă;
7. substanţa este consumată în continuare în ciuda faptului că pacientul ştie că are o problemă somatică sau psihică, persistentă sau intermitentă, care probabil a fost cauzată sau agravată de substanţă.
De specificat: cu dependenţă fiziologică (proba de toleranţă sau abstinenţă); fără dependenţă fiziologică (nici o probă de toleranţă sau abstinenţă).
Specificaţii de evoluţie: remisiune completă precoce; remisiune parţial completă; remisiune completă prelungită; remisiune parţială prelungită; sub terapie agonistă; într-un mediu controlat.
Factori implicaţi în consumul de droguri: dizarmonii ale personalităţii (pasiv-dependentă, borderline, antisocială); insuficienţa controlului vieţii pulsionale; abulie; stări afective particulare (anxietate, depresie, hiperemotivitate, timiditate); stări de decepţie şi nemulţumire; obişnuinţa socială; lipsa scalei valorice; influenţa anturajului; influenţe sociale nocive (modele culturale); vagabondajul; incapacitatea de inserţie în grup; inserţia în grupuri anomice.
Tulburări psihice produse de consumul de substanţe: intoxicaţii şi sevraj; delirium; tulburări psihotice; tulburări de dispoziţie; tulburări anxioase; sindrom amnestic; tulburare demenţială; disfuncţii sexuale; tulburări de somn.
Principalele droguri: derivaţii de opiu (morfina, heroina); cocaina; cannabis (haşiş, marijuana); tranchilizante (barbiturice, meprobamat, benzodiazepine); psihodisleptice/halucinogene (mescalina, psilocibina, LSD, ecstasy); amfetamine; inhalanţi.
1. Derivaţii de opiu/opiaceele
În această categorie se înscriu opiaceele “naturale” – morfină, heroină, codeină – şi cele sintetice – petidină şi metadonă.
Morfina este o substanţă utilizată ca analgezic major. Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, administrată pentru efectul său euforizant, calea de administrare cel mai frecvent preferată fiind cea intravenoasă. Efectele heroinei sunt următoarele: iniţial se instalează o stare de căldură, emoţie, înfiorare, asemănătoare cu senzaţia de orgasm, ceea ce constituie motivaţia iniţială de consum; depedenţa apare rapid, pe măsură ce se instalează toleranţa; la scurt timp după aceasta apar disforie şi efecte somatice (depresie respiratorie, constipaţie severă, scăderea apetitului şi a libidoului).
Criterii de diagnostic pentru intoxicaţia cu opiacee (DSM-IV)
A. Consum al unui derivat de opiu;
B. Modificări psihologice şi comportamentale dezadaptative semnificative clinic care apar în cursul consumului sau la scurt timp după consum;
C. Constricţie pupilară sau dilataţie pupilară (datorată anoxiei prin supradoză severă) şi unul sau mai multe din următoarele semne, apărând în cursul consumului sau la scurt timp după abuzul de opiacee:
1. torpoare sau comă;
2. dizartrie;
3. deteriorarea atenţiei şi memoriei;
D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală.
De specificat: cu tulburări de percepţie.
Sevrajul la opiacee – la 6-8-10 ore de la ultima doză apar: nelinişte, insomnii, dureri musculare şi articulare, rinoree, lăcrimare, transpiraţii, căscat, greaţă, vărsături, diaree, crampe abdominale; la 36 de ore de la ultima doză apar: piloerecţie foarte neplăcută, midriază, tahicardie, hipertensiune arterială, dereglarea homeostaziei termice, îmbujorare, mişcări involuntare.
Mortalitatea este crescută în rândul consumatorilor de opiacee (de 15 ori mai mare decât în populaţia generală). Numărul de alte afecţiuni este crescut: de la injecţii (infecţii, hepatite, TBC, SIDA), de la supradozaj (insuficienţă respiratorie), depresie şi suicid frecvent.
2. Cocaina
Este un drog administrat prin aspiraţie nazală (prizare), apariţia intoxicaţiei este rapidă (minute), conducând la dependenţă puternică. Consumul produce: fenomene euforice (diferite de manie), fenomene confuzionale (diferite de psihoze), stări asemănătoare atacului de panică (palpitaţii, hiperventilaţie). Sevrajul include: midriază, tremor, senzaţie de reptaţie, iar într-o fază tardivă ameţeli, convulsii, aritmii, stop cardiac.
Criterii de diagnostic pentru intoxicaţia cu cocaină (DSM-IV)
A. Consum recent de cocaină;
B. Modificări comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic care apar în cursul consumului sau la scurt timp după consum;
C. Două sau mai multe din următoarele simptome apar în cursul sau la scurt timp după consumul de cocaină:
1. tahicardie sau bradicardie;
2. dilataţie pupilară;
3. presiune sanguină crescută sau scăzută;
4. transpiraţie sau senzaţie de frig;
5. greaţă sau vomă;
6. pierdere în greutate;
7. agitaţie sau lentoare psihomotorie;
8. scăderea forţei musculare, depresie respiratorie, dureri precordiale sau aritmii;
9. confuzii, crize epileptice, diskinezii, distonii sau comă.
D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală.
De specificat: cu tulburări de percepţie.
3. Halucinogenele
Consumul acestor substanţe produce halucinaţii, iluzii, stări emoţionale secundare intense. Consumul de fenilciclidină conduce la comportament violent, mioclonii, ataxie.
Cele mai cunoscute substanţe halucinogene sunt: LSD (dietilamina acidului lisergic), psilocibina, fenilciclidina, mescalina, MDMA/”ecstasy” (metilen-dioxi-metamfetamina).
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de percepţie persistentă halucinogenă (flashbacks)
A. Reexperimentarea, după încetarea consumului unui halucinogen, a unuia sau mai multora dintre simptomele perceptuale care au fost experimentate în timp ce era intoxicat cu halucinogen (ex. halucinaţii geometrice, false recunoaşteri, false percepţii de mişcare, flash-uri de culoare, culori intensificate, imagini ale obiectelor în mişcare, postimagini pozitive, halouri în jurul obiectelor, macro- şi microscopii).
B. Simptomele de la criteriul A cauzează o suferinţă sau o deterioare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de activitate.
C. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (demenţă, schizofrenie, delirium) sau de halucinaţii hipnopompice.
4. Derivaţii de cannabis (haşiş, marijuana)
Consumul acestor substanţe poate produce senzaţii de bine, relaxare, linişte. Intoxicaţia cu cannabis produce iniţial fenomene de excitaţie euforică (greu de diferenţiat de manie), urmate de stări confuzionale cu apatie, stări depresive sau disforice care se pot agrava.
5. Barbituricele
Consumul îndelungat duce la instalarea unui sindrom toxicomanic complet. Intoxicaţia cu barbiturice produce: simptome somatice (inapetenţă, scădere ponderală, paloare, dermatoze, alergii de aspect reumatoid, insuficienţă hepatică); simptome psihice (iritabilitate, irascibilitate, labilitate afectivă, scăderea posibilităţii adaptative, scăderea randamentului profesional, modificări caracteriale); manifestări comportamentale (slăbirea cenzurii, slăbirea simţului estetic, scăderea responsabilităţii). Pe acest fond pot apărea tulburări psihotice (excitaţie, fenomene confuzionale, fenomene halucinatorii). Diagnosticul diferenţial al intoxicaţiei cu barbiturice se face cu beţia alcoolică şi stările confuzionale.
6. Tranchilizantele
Cele mai frecvente medicamente din această categorie care produc un sindrom toxicomanic sunt meprobamatul şi benzodiazepinele (utilizate în scop terapeutic anxiolitic, nu mai mult de 3 luni). Abstinenţa la anxiolitice se manifestă prin: ameţeli, tremurături, slăbiciune, insomnie, hipersensibilitate, iritabilitate.
Criterii de diagnostic pentru intoxicaţia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
A. Consum recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic;
B. Modificări comportamentale sau psihologice dezadaptative, semnificative clinic (ex. comportament sexual neadecvat sau agresiv, labilitate emoţională, deteriorarea judecăţii, deteriorarea funcţionării socio-profesionale) care apar în cursul consumului sau la scurt timp după consum;
C. Unul sau mai multe din următoarele semne care apar în cursul sau la scurt timp după consum: dizartrie, incoordonare, mers nesigur, nistagmus, deteriorarea atenţiei sau memoriei, stupor sau comă.
D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală.
Criterii de diagnostic pentru abstinenţa de sedative, hipnotice sau anxiolitice
A. Încetarea sau reducerea consumului de sedative, hipnotice sau anxiolitice care a fost excesiv şi prelungit;
B. Două sau mai multe din următoarele simptome care apar în decurs de câteva ore până la câteva zile de la încetarea consumului: hiperactivitate vegetativă (transpiraţie, frecvenţa pulsului peste 100); tremor intens al mâinilor; insomnie; greaţă sau vomă; halucinaţii sau iluzii vizuale, tactile, auditive tranzitorii; agitaţie psihomotorie; anxietate; crize comiţiale de grand mal;
C. Simptomele de la criteriul B cauzează o suferinţă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social sau în alte domenii de funcţionare;
D. Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală.
Conduitele agresive extreme
Conduitele agresive alcătuiesc un simptom frecvent în majoritatea tulburărilor psihice: tulburări de dispoziţie, psihoze acute şi cronice, demenţe, psihoze organice (epilepsie), fie că este vorba de acte heteroagresive (îndreptate împotriva celorlalţi), fie de acte autoagresive (îndreptate asupra propriei persoane). Agresivitatea întâlnită în psihopatologie se diferenţiază de actele agresive încadrate în normalitate prin caracterul extrem şi imprevizibilitatea conduitei agresive.
Ipostaze clinice ale agresivităţii:
1. Tulburările de personalitate – acte de auto- şi heteroagresivitate la personalităţile de tip antisocial, borderline, instabil-emoţional, organic;
2. Perverşii sexuali de tip sadic – acte de heteroagresivitate îndreptate împotriva partenerului sexual;
3. Tulburările de dispoziţie (episodul depresiv major sau episodul maniacal) – acte de agresivitate extremă sub formă de raptusuri sau furor maniacal (stare de excitaţie extremă) în cadrul episodului maniacal;
4. Psihozele acute – în timpul stărilor confuzionale pot apărea acte grave de violenţă;
5. Toxicomanii – în intoxicaţiile acute cu alcool (beţie patologică, beţie acută), în delirium tremens; unele droguri cresc agresivitatea subiectului (ecstasy, LSD);
6. Schizofrenie şi alte deliruri cronice – acte de auto- şi heteroagresivitate cu caracter nemotivat şi incomprehensibil, ca şi restul bolii; în schizofrenie actele agresive au un caracter straniu, înfricoşător şi se derulează mecanic, fără participarea emoţională a subiectului, simbolistica lor fiind legată de castrare, mutilare sexuală, enucleerea globilor oculari;
7. Epilepsie – acte explozive episodice (furturi, agresiuni sexuale, incendieri) sau furie epileptică (conduită agresivă marcată de o violenţă sălbatică);
8. Retard mental – agresivitatea creşte invers proporţional cu nivelul de inteligenţă, fiind rezultatul deficitului de autocontrol, al tendinţei de a se exprima mai mult prin acte decât prin cuvinte, al sugestionabilităţii crescute, al frustrărilor permanente, al confuziei dintre dorinţe şi trăiri, actele auto- şi heteroagresive putând avea un caracter vindicativ sau exploziv, cu gravitate sporită;
9. Demenţe – numeroase reacţii agresive de tip clastic (spargere a obiectelor).
1. Suicidul
Reprezintă orice act în care moartea rezultă direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ pe care victima îl îndreaptă asupra ei înşişi, aceasta fiind conştientă de rezultatul acţiunii sale.
Conduita suicidară înglobează suicidul reuşit, tentativele suicidare, ideile suicidare, sindromul presuicidar, parasuicidul.
Epidemiologie – suicidul ocupă locul 4 ca şi cauză a decesului, după bolile cardiovasculare, neoplasme, accidente, iar în grupa de vârstă 15-19 ani se situează pe locul 2 după accidente.
Instanţe ale suicidului:
a. Ideea veleitară de suicid – dorinţă tranzitorie de autodistrugere, doar cu proiecţia teoretică a actului, fără punerea sa în practică, această dorinţă fiind generată de dispoziţia afectivă de moment;
b. Şantajul cu suicidul – la persoanele cu un psihism labil sau cu un nivel de inteligenţă sub medie, pentru a obţine anumite avantaje; este mai frecvent la femei şi la adolescenţi;
c. Tentativele suicidare – suiciduri ratate din mai multe motive (mijloace inadecvate, intervenţii ale unor persoane străine); tentativa poate fi repetată, existând aproximativ 18 tentative suicidare pentru fiecare act suicidar reuşit, aceste tentative fiind mai frecvente la tineri şi adolescenţi şi survenind mai frecvent pe timpul serii, spre deosebire de suicidul autentic care este realizat cu precădere matinal;
d. Sindromul presuicidar – restrângerea câmpului de conştiinţă şi a ariei de preocupări şi înclinaţia către fantasme pe tema suicidului;
e. Suicidul disimulat/travestit – disimulare a unui act suicidar, sub aspectul unui accident, aleasă de subiect pentru a nu-şi culpabiliza rudele sau a le proteja de reacţiile anturajului;
f. Raptusul suicidar – rezultatul unei tendinţe greu reprimabile la autodistrugere, al unui impuls incontrolabil, subiectul utilizând orice mijloc pe care îl are la dispoziţie;
g. Suicidul cronic/parasuicidul – echivalenţele suicidare (automutilările, refuzul alimentar, refuzul tratamentului, conduitele de risc şi “sinuciderile cronice” – alcoolismul şi toxicomaniile);
h. Conduita suicidară – organizarea comportamentului în vederea acestui scop, “regie a actului suicidar” (vizitarea locurilor din copilărie, a foştilor prieteni, scrierea testamentului, urmată de suicid).
Suicidul în doi/dual – poate fi considerat o formă de “suicid altruist” (cei doi sunt de acord să se sinucidă împreună); fiecare partener se poate sinucide separat; pacientul poate să-şi convingă partenerul(a) să “îl urmeze în moarte”.
Suicidul colectiv – presupune un grad crescut de sugestionabilitate şi un inductor persuasiv, carismatic; contagiunea suicidară se bazează frecvent pe convingeri religioase sau culturale, conform cărora moarte ar avea un rol eliberator.
Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri) – subiectul evaluează consecinţele actului suicidar; nu cuprinde decesele din timpul stărilor confuzionale, sinuciderea halucinatorie imperativă din stările crepusculare epileptice şi cea din stările demenţiale.
Factori de risc pentru suicid
a. Factori socio-economici – situaţii de criză acută, şomaj, faliment, pierderea unui statut socio-economic (suicidul anomic într-o societate dezechilibrată din punct de vedere politic, economic, religios, moral – E. Durkheim).
b. Statutul marital – rata suicidului la celibatari este dublă faţă de rata suicidului în populaţia generală, iar rata suicidului la persoanele rămase singure este de 4 ori mai mare decât la loturile martor. Văduvia determină o rată a suicidului de 4 ori mai mare la bărbaţi faţă de femei.
c. Sexul biologic – femeile au un procent mai ridicat de tentative suicidare faţă de bărbaţi, în timp ce numărul de acte suicidare reuşite este mai ridicat la bărbaţi.
d. Habitatul – suicidul este mai frecvent în aglomerările urbane.
e. Statutul profesional – sinuciderile sunt mai frecvente la cei fără statut profesional sau cu un statut nesigur. Profesiile cu risc suicidar crescut sunt: medicii, militarii.
f. Factori meteorologici şi cosmici – suicidul este mai frecvent primăvara şi toamna, corespondent frecvenţei crescute a debutului şi recăderilor psihotice.
g. Factori somatici – riscul suicidar creşte în bolile somatice (dureri cronice, intervenţii chirurgicale recente, boli în fazele terminale).
h. Factori ereditari – din punct de vedere psihopatologic şi clinic, suicidul este o manifestare, un simptom apărut în cadrul unei depresii majore sau al unei psihoze, nu suicidul în sine este ereditar, ci boala care îl condiţionează.
i. Vârsta – la vârstele mici (0-10 ani) suicidul este extrem de rar, iar când apare este rezultatul imitaţiei, deoarece sub vârsta de 10 ani nu există conştiinţa morţii. Între 11-15 ani suicidul este reactiv, fiind foarte frecvent rezultatul unor pedepse exagerate. Între 16-24 ani, din punct de vedere statistic, suicidul este a 3-a cauză de deces pe plan mondial, după accidente şi cancer; unele evenimente precipitante acţionează ca triggeri pentru actul suicidar al adolescentului (despărţiri, decese în familie, dispute familiale, eşecuri şcolare), alţi factori de risc fiind sentimentul durerii existenţiale, lipsa speranţei, conflictul între dorinţele de dezvoltare personală şi posibilităţile reale de a le atinge. Până la vârsta de 30 de ani se menţin aceiaşi factori de risc şi o rată foarte crescută a suicidului. Între 31-40 ani suicidul se datorează în special abuzului de alcool, asociat depresiei. Între 51-60 ani depresia este factorul principal ce cauzează suicidul, iar peste vârsta de 60 de ani, vulnerabilitatea vârstnicilor la evenimentele vitale poate declanşa actul suicidar, factori de risc frecvent întâlniţi fiind pensionarea, alături de consumul de alcool şi medicamente, depresia datorată pierderii statutului socio-profesional, scăderea anumitor abilităţi, moartea rudelor şi prietenilor, văduvia, anxietatea şi izolarea socială.
Suicidul în bolile psihice
a. Depresie – riscul suicidar este prezent, fără a fi corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent poate apărea la debutul şi finalul episodului depresiv. Insomnia severă este corelată cu un risc suicidar mai crescut. Evaluarea riscului suicidar se face după următorii indici:
· idei suicidare (gândul la moarte, preferinţa de a fi mort, gândul la suicid, gândul de a putea comite suicid);
· planificarea gestului (proiectarea unei modalităţi de suicid, alegerea unei modalităţi de suicid, pregătirea suicidului, dispoziţii legale, dispunerea unui mijloc suicidar, procurarea unei arme);
· calitatea relaţiei medic-pacient şi capacitatea pacientului de a se putea confesa;
· simptomatologia actuală (durere morală şi suferinţă, idei de depreciere, culpabilitate, pesimism, disperare, insomnie persistentă, tendinţă la retragere socială, agitaţie şi confuzie, anxietate, agresivitate şi ostilitate, idei delirante şi halucinaţii, alterarea capacităţilor de adaptare, dezinhibiţie comportamentală datorată tratamentului medicamentos, comorbiditate);
· antecedente personale (ideaţii suicidare, tentative de suicid anterioare, bipolaritate maniaco-depresivă, stări mixte maniaco-depresive, episoade cu simptome psihotice, complianţă terapeutică slabă, comorbiditate cu alcoolism, toxicomanii, anxietate, temperament violent, antecendente de agresiune fizică, antecendente medico-legale, relaţii conflictuale);
· context psiho-social (evenimente de viaţă nefavorabile, eşecuri sentimentale, şomaj, pierderea statutului profesional, pierderea unei persoane apropiate, afecţiuni somatice cronice, abuz de alcool, izolare socială);
· trăsături de personalitate (impulsivitate, agresivitate, ostilitate, disperare, pesimism, stil cognitiv rigid, tip de personalitate borderline);
· antecedente familiale (conduite suicidare, probleme psihiatrice – depresie, tulburări bipolare -, alcoolism, violenţă);
· evaluarea gravităţii unei tentative suicidare (motivaţia de a muri, de a sensibiliza sau pedepsi anturajul, dorinţa de a scăpa de o situaţie insuportabilă şi insurmontabilă, premeditarea actului suicidar, letalitatea şi violenţa mijlocului întrebuinţat, precauţiile luate pentru a nu fi descoperit).
b. Schizofrenie – suicidul poate fi un prim simptom al psihozei, ca expresie a ideaţiei delirante, a halucinaţiilor auditive imperative, dar de cele mai multe ori este un act incomprehensibil. Actul suicidar are unele particularităţi: apare mai frecvent în perioada de debut, lipseşte motivaţia, modul de realizare este prin mijloace atroce, brutale.
c. Epilepsie – poate cuprinde toată gama comportamentelor suicidare, de la impulsul suicidar conştient până la actul automat confuzo-oniric; poate apărea ca expresie a depresiei reactive a pacientului sau sub forma unui şantaj suicidar.
d. Retard mental – suicidul apare rar, nefiind vorba de un act suicidar propriu-zis, el fiind expresia unei imitaţii sau a unei tendinţe de a sancţiona anturajul; oligofrenul nu are conştiinţa reală a morţii.
e. Demenţe – suicidul este expresia deteriorării globale; apare ca act intenţionat în special în perioada de debut a bolii, trecerea la act fiind favorizată de stările depresive cu idei de culpabilitate, inutilitate, incurabilitate. Pe măsură ce boala evoluează, tentativele se răresc, pacientul pierzându-şi critica iniţială.
f. Alcoolism şi toxicomanii – 30% dintre alcoolici sunt depresivi şi se degradează continuu, suicidul fiind utilizat pentru a evita deteriorarea progresivă; în toxicomanii suicidul poate apărea ca şi corolar al simptomelor psihotice (în special halucinaţii); suicidul este mai frecvent la alcoolicii care au consumat alcool şi medicamente, datorită efectelor letale produse de interacţiunea celor două substanţe.
g. Nevroze – este rar, iar când apare marchează o decompensare a starii nevrotice; în ceea ce priveşte tulburările anxioase, 20% dintre pacienţii cu tulburare de panică au un istoric de tentative suicidare. Asocierea atacurilor de panică sau a depresiei majore cu abuzul de alcool sau droguri creşte riscul tentativelor suicidare la femei.
h. Tulburări de personalitate – este frecvent, poate apărea fie în cadrul episoadelor depresive din evoluţia tulburării, fie ca expresie a unei tentative suicidare proiectate ca şantaj, dar reuşite.
Tipuri particulare de suicid
a. Sinuciderea de abandon – reacţie la un abandon real care face viaţa subiectului insuportabilă; categoriile de risc sunt: bătrânii, bolnavii incurabili, indivizii total abandonaţi pe plan afectiv.
b. Sinuciderea “samsonică” – sinucidere răzbunătoare, ascunde dorinţa de a pricinui o suferinţă altcuiva prin actul suicidar. Din punct de veder clinic, în perioada presuicidară, pacientul este mai mult agitat, iritabil decât depresiv.
2. Homicidul
Reprezintă actul de provocare directă a morţii unei fiinţe umane de către o altă fiinţă umană; trebuie diferenţiat de crimă deoarece, deşi apare uneori ca deliberat şi voluntar, este expresia unei stări psihopatologice, deci discernământul pacientului nu este integru. Actele homicidare sunt cel mai adesea intrafamiliale, orientate asupra părinţilor (paricid), tatălui (patricid), mamei (matricid), copilului (infanticid). Mai rar, victimele pot fi soţul/soţia, fratele/sora.
Homicidul se poate manifesta fie ca act impulsiv (raptus concomitent cu ideea de suicid), fie deliberat, îndreptat asupra unei persoane puternic investite afectiv căreia I se propune suicidul dual, iar când aceasta refuză se recurge la homicid.
Homicidul poate fi întâlnit ca: accident la un bolnav aflat într-o stare confuzo-onirică; expresie a unor halucinaţii auditive imperative sau a unor halucinaţii vizuale terifiante de care pacientul doreşte să se apere; manifestare întâmplătoare, de apărare, a unui bolnav cu idei delirante de persecuţie; acţiune agresivă, nedeliberată în tulburările de personalitate cu manifestări explozive; act delirant “altruist” în psihozele depresive.
Homicidul apare în următoarele boli psihice: tulburările delirante cu deliruri cronice, sistematizate, schizofrenie, tulburări afective, epilepsie, stări confuzionale din cadrul toxicomaniilor sau alcoolismului, stări obsesive.
3. Infanticidul
Constă în provocarea morţii nou-născutului de către mamă/tată prin diferite mijloace. Din punct de vedere psihopatologic, infanticidul poate fi expresia unui homicid “altruist” (mama/tatăl îşi ucide copiii şi apoi se sinucide, pentru a se salva de la chinurile existenţei); tulburările psihotice post-partum cresc riscul infanticidului; în unele cazuri infanticidul este săvârşit de mamele psihotice (bufee delirant-halucinatorii, stări confuzionale, schizofrenie, depresii psihotice), infanticidul putând constitui debutul medico-legal al unei psihoze.
Tulburările somatoforme
Manualul DSM-IV specifică faptul că trăsătura comună a tulburărilor somatoforme este prezenţa simptomelor fizice, ce sugerează o afecţiune aparţinând medicinei interne, dar care nu poate fi pe deplin explicată de o boală din sfera de interes a medicinei generale, de efectele directe ale unei substanţe sau de o altă tulburare mintală (atacurile de panică). Spre deosebire de simulare, simptomele somatice nu se află sub control voluntar. Acest concept, alcătuit din situaţii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale.
Simptomele somatice pot fi înţelese ca manifestare a conflictelor inconştiente (perspectiva psihanalitică), a modelelor comportamentale (perspectiva cognitiv-comportamentală) sau a disfuncţionalităţilor familiale (perspectiva familială).
Grupa tulburărilor somatoforme în DSM-IV
1. Tulburarea de somatizare (isteria) – tulburare polisimptomatică cu debut înainte de 30 de ani, evoluţie pe mai mulţi ani, caracterizată printr-o combinaţie de durere şi simptome gastro-intestinale, sexuale şi pseudo-neurologice;
2. Tulburarea somatoformă nediferenţiată – se caracterizează printr-o suferinţă fizică inexplicabilă ce durează cel puţin 6 luni şi se situează sub limita diagnosticului de tulburare de somatizare;
3. Tulburările de conversie – simptome inexplicabile sau deficite care afectează motricitatea voluntară sau funcţia senzorială sau sugerând o boală neurologică, respectiv alte afecţiuni ale medicinei generale;
4. Tulburările durerii (tulburări somatoforme de tip algic) – dureri care focalizează atenţia clinică, factorii psihologici având un rol important în instalarea tulburării şi severităţii acesteia;
5. Hipocondria – preocuparea privind teama de a avea o boală gravă, bazată pe interpretarea eronată a simptomelor sau funcţiilor corporale;
6. Tulburarea dismorfofobică (tulburarea dismorfică corporală) – preocuparea pentru un defect imaginar sau exagerarea unui defect existent.
Tulburările somatoforme au fost puse în legătură cu: conceptul de afectivitate negativă (stare sufletească marcată de un nivel înalt de disconfort şi insatisfacţie, introspecţie, stăruire asupra eşecurilor, negativism), cu modalitatea de a se comporta în faţa bolii (“illness behavior”), cu anumite tulburări de personalitate (histrionică, obsesiv-compulsivă, dependentă), cu tendinţa de a apela la îngrijiri medicale sau suprautilizarea asistenţei medicale, cu antecendentele de depresie sau anxietate ale pacientului.
